Spotkanie informacyjno-szkoleniowe w zarządzeniu dostępnością Powiat Łowicki

Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczestniczki do udziału w projekcie

Projekt „Koordynacja działań w zakresie polityki społecznej dla województwa łódzkiego” współfinansowany w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 (FERS) - Działanie 4.13 - Wysokiej jakości system włączenia społecznego.

Pola oznaczone * są obowiązkowe.

Zgłoszenie do udziału w danej formie wsparcia - nazwa formy wsparcia
Szkolenie

Część I Podstawowe dane instytucji/podmiotu zgłaszającego

Typ instytucji/podmiotu ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	Jednostka administracji rządowej
	Jednostka samorządu terytorialnego (bez szkół i placówek oświatowych),
	Ośrodek wsparcia ekonomii społecznej
	Placówka systemu oświaty
	Podmiot ekonomii społecznej
	Prokuratura
	Sądy powszechne
	Szkoła, uczelnia
	Inne (jakie?)

Podstawowe dane instytucji/podmiotu zgłaszającego

Nazwa instytucji/podmiotu ^*
NIP instytucji/podmiotu ^*
Kraj ^*
Województwo ^*
Powiat ^*
Gmina ^*
Kod pocztowy ^*
Miejscowość ^*
Ulica ^*
Numer budynku ^*
Numer lokalu
Telefon instytucji/podmiotu ^*
Adres e-mail instytucji/podmiotu ^*

Część II Dane uczestnika/uczestniczki projektu

Dane uczestnika/uczestniczki projektu:

Imię: ^*
Nazwisko: ^*
PESEL / inny identyfikator: ^*
Wiek w chwili przystąpienia do projektu: ^*
Obywatelstwo: ^*
Miejsce zatrudnienia: ^*
Kraj: ^*
Województwo: ^*
Powiat: ^*
Gmina: ^*
Miejscowość: ^*
Kod pocztowy: ^*
Telefon Uczestnika/Uczestniczki: ^*

Podaj adres e-mail, na który zostanie przesłany formularz zgłoszeniowy ^*

d

Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu
	indywidualny

Płeć: ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	Kobieta
	Mężczyzna

Wykształcenie: ^*

▼

Osoba obcego pochodzenia: ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	tak
	nie

Osoba państwa trzeciego: ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	tak
	nie

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane): ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	tak
	nie
	odmowa podania informacji

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	tak
	nie

Osoba z niepełnosprawnościami: ^*

Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź

	tak
	nie
	odmowa podania informacji

Typ instytucji/podmiotu *

Podstawowe dane instytucji/podmiotu zgłaszającego

Dane uczestnika/uczestniczki projektu:

Podaj adres e-mail, na który zostanie przesłany formularz zgłoszeniowy *

Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu *

Płeć: *

Wykształcenie: *

Osoba obcego pochodzenia: *

Osoba państwa trzeciego: *

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane): *

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: *

Osoba z niepełnosprawnościami: *

Typ instytucji/podmiotu ^*

Podaj adres e-mail, na który zostanie przesłany formularz zgłoszeniowy ^*

Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu ^*

Płeć: ^*

Wykształcenie: ^*

Osoba obcego pochodzenia: ^*

Osoba państwa trzeciego: ^*

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane): ^*

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: ^*

Osoba z niepełnosprawnościami: ^*