1. CUS Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczestniczki do udziału w projekcie

Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczestniczki do udziału w projekcie

Projekt „Koordynacja działań w zakresie polityki społecznej dla województwa łódzkiego” współfinasowany w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Rozwoju Społecznego 2021-2027 (FERS) - Działanie 4.13 - Wysokiej jakości system włączenia społecznego.

"Organizacja szkoleń specjalistycznych dla kadr CUS ( Centrum Usług Społecznych ) oraz przedstawicieli JST ( Jednostek Samorządu Terytorialnego ) w województwie łodzkim".

Pola oznaczone * są obowiązkowe.

Zgłoszenie do udziału w danej formie wsparcia – nazwa formy wsparcia ^*

Moduł I Szkolenie z zakresu i organizacji usług społecznych.

Część I Podstawowe dane instytucji/podmiotu zgłaszającego

Typ instytucji/podmiotu ^*

▼

Podstawowe dane instytucji/podmiotu zgłaszającego

Nazwa instytucji/podmiotu ^*
NIP instytucji/podmiotu ^*
Kraj ^*
Województwo ^*
Powiat ^*
Gmina ^*
Kod pocztowy ^*
Miejscowość ^*
Ulica ^*
Numer budynku ^*
Numer lokalu
Telefon instytucji/podmiotu ^*
Adres e-mail instytucji/podmiotu ^*

Część II Dane uczestnika/uczestniczki projektu

Dane uczestnika/uczestniczki projektu:

Imię: ^*
Nazwisko: ^*
PESEL / inny identyfikator: ^*
Wiek w chwili przystąpienia do projektu: ^*
Obywatelstwo: ^*
Miejsce zatrudnienia: ^*
Kraj: ^*
Województwo: ^*
Powiat: ^*
Gmina: ^*
Miejscowość: ^*
Kod pocztowy: ^*
Telefon Uczestnika/Uczestniczki: ^*
Adres e-mail ^*

Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu ^*

▼

Płeć: ^*

▼

Wykształcenie: ^*

▼

Osoba obcego pochodzenia: ^*

▼

Osoba państwa trzeciego: ^*

▼

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane): ^*

▼

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: ^*

▼

Osoba z niepełnosprawnościami: ^*

▼

1. CUS Formularz zgłoszeniowy uczestnika/uczestniczki do udziału w projekcie

Zgłoszenie do udziału w danej formie wsparcia – nazwa formy wsparcia *

Typ instytucji/podmiotu *

Podstawowe dane instytucji/podmiotu zgłaszającego

Dane uczestnika/uczestniczki projektu:

Pracownik lub przedstawiciel instytucji/podmiotu *

Płeć: *

Wykształcenie: *

Osoba obcego pochodzenia: *

Osoba państwa trzeciego: *

Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej (w tym społeczności marginalizowane): *

Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań: *

Osoba z niepełnosprawnościami: *